Una negativa lesiva e innecesaria

En esta semana el periódico El Día se hizo eco de denuncias de que las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), se niegan a autorizarle a sus afiliados servicios de diagnósticos, cuando las prescripciones provienen de médicos no contratados.

Sectores de la opinión pública han reaccionado sorprendidos, señalando que esa medida constituye una negación de un derecho a servicios adquiridos por los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo.

Por su parte, las autoridades del SDSS han criticado tales medidas, argumentando su ilegalidad y señalando que, “de continuar esa práctica de limitar los servicios a los afiliados, las ARS serán sancionadas conforme a lo que establecen los reglamentos y las leyes vigentes”.

La SISALRIL sostiene que esta negativa no tiene fundamento legal, “siempre que el servicio esté en el Catálogo de Prestaciones del PDSS”. Exhorta a los afiliados afectados a reclamar ante la DIDA y la propia SISALRIL, para luego procesar e investigar sus reclamos.

El Colegio Médico Dominicano (CMD), criticó tales prácticas con argumentos similares, y su presidente anunció su decisión de, junto con ANDECLIP, iniciar una lucha contra los abusos de las ARS privadas.

Por su parte, ADARS, citó aspectos generales de la Ley y los reglamentos, y luego señaló que “en una red abierta, en la que no existe una relación contractual con el prestador, es imposible garantizar una protección de calidad, con los niveles de productividad y eficiencia, que exige a la ARS la Ley 87-01”.

Esta afirmación tendría sentido y validez, si se tratara de una situación generalizada y extendida a todos los servicios cubiertos por el PDSS. Pero, estamos hablando de una demanda de una minoría de afiliados, y sólo de algunos servicios del Catálogo.

Cuando se trata de situaciones aisladas, a quien más le conviene esta práctica es a las propias ARS, ya que cuando un afiliado acude a un médico no afiliado, ellas dejan de pagar los honorarios, así como los servicios adicionales derivados del diagnóstico. Por eso, las demás ARS las aceptan, sin que ello haya afectado su eficiencia y desempeño.

Los actuales reglamentos no garantizan los derechos de los afiliados

Esta práctica constituye una negativa innecesaria de protección social. Como sucede casi siempre, los verdaderos perjudicados son los propios afiliados, obligados a pagar el costo completo del servicio,  lo cual en nada ayuda a mejorar la relación entre esas ARS y sus afiliados.

Al parecer, por encima de esta lógica económica, la razón de esta negativa es demostrar su poder sobre el mercado de la salud, tratando de debilitar la capacidad de las autoridades para regular y sancionar a favor de los afiliados a la seguridad social.

Lo cierto es que, esta negativa contribuye a fortalecer la percepción de que para estas ARS el Seguro Familiar de Salud (SFS) es una oportunidad más de negocio lucrativo, sin tomar en cuenta el carácter eminentemente social del cuidado de la salud de las personas, y la responsabilidad estatal de garantizar una protección social integral.

Al analizar los argumentos de ambas partes, quedan claras las grandes lagunas, casi siempre en perjuicio de los afiliados. Salvo los señalamientos de la Ley 87-01, los reglamentos no reconocen claramente el derecho de los afiliados a solicitar servicios de médicos no afiliados, ni tampoco lo prohíben, dejando estos temas a la interpretación coyuntural de los intereses creados. ADS/245/12/07/2018

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