POR  ALEJANDRO MOLINÉ

El gasto de bolsillo en salud afecta con diferentes intensidades una gran parte de los hogares del país, alcanzando en ocasiones niveles catastróficos que destruyen las finanzas y patrimonios familiares.

Reducirlo en términos absoluto o relativo -como proporción del financiamiento total o de los presupuestos familiares- es una finalidad primordial de un buen sistema de protección social en salud.

Pero lo anterior no se logra fácilmente, debido a la cantidad de factores envueltos y a la expansión continua de lo que la población entiende por salud, lo que define permanentemente nuevos campos de necesidades y tendencias de consumo.

Además, el gasto de bolsillo no se reduce necesariamente en forma significativa cubriendo con otras fuentes de financiamiento una parte del consumo de los hogares, ya que, dada la creciente relevancia del tema en la ciudadanía, una fracción del ahorro podría ser redirigido hacia otros bienes y servicios de salud menos prioritarios pero considerados importantes también.

Por ejemplo, si el sistema empieza a financiar un medicamento crónico que era pagado directamente por el paciente, una parte de lo que se deje de gastar podría ser destinado para adquirir multivitamínicos, gotas para ojos irritados, calcio, glucosamina para articulaciones, crema para la piel reseca o para protección solar, antiácidos, gafas de sol, enzimas digestivas o tratamiento para la alopecia o caída del pelo, entre otras necesidades.

Asimismo, mientras menor sea la cobertura de salud de una población, mayor será la propensión a destinar hacia necesidades no cubiertas una parte de los ahorros producidos por medidas que reduzcan el gasto de bolsillo, por lo que es necesario enfrentarlo a través de un conjunto de estrategias y acciones diversas.

Algunas sugerencias para reducir el gasto de bolsillo en salud en nuestro país se presentan en los párrafos a continuación.

1. Ampliar el sistema de protección social en salud

La Constitución de la República establece en el Artículo 61 el derecho a la salud integral de la población, pero eso no significa que el mismo esté adecuadamente garantizado en el país.

República Dominicana tiene un Sistema de Salud compuesto por tres subsistemas principales: un Sistema Nacional de Salud, uno de Seguridad Social y otro netamente privado, los cuales se financian mayoritariamente a través de presupuesto público, cotizaciones de la Seguridad Social y aportaciones provenientes de empresas y bolsillos de los hogares. La forma como deben articularse esos subsistemas para maximizar los beneficios de la ciudadanía no está claramente establecida.

En relación a los bienes y servicios de salud que tiene garantizada la población, sólo el Plan de Servicios de Salud (PDSS) los precisa de forma explícita para los afiliados del Seguro Familiar de Salud (SFS). Por su parte, los servicios públicos son universales y gratuitos, pero no responden de forma completa a todo lo que la ciudadanía requiere, y el sector privado tiene una amplia oferta disponible de acuerdo a la capacidad de pago de cada quien.

La Ley 87-01 establece un único Plan Básico de Salud (PBS), actualmente PDSS, para todos los regímenes de afiliación, por lo que las prestaciones o beneficios de salud son las mismas para el Régimen Contributivo y Subsidiado, así como para el Contributivo Subsidiado cuando se inicie.

Pero la cartera de prestaciones que conforman el PDSS es determinada en función de la magnitud del per cápita que pueda pagarse en el Régimen Contributivo, el cual depende del volumen del recaudo de ese régimen, de la cantidad de afiliados del mismo, de los fondos acumulados en la Cuenta Cuidado de la Salud de las Personas y de las proyecciones de sostenibilidad financiera.

Ese recaudo proviene de las cotizaciones obtenidas como porcentaje del salario de los trabajadores formales, pero dado que los salarios son realmente bajos en el país, teniéndose actualmente un promedio mensual cotizable de unos RD$21,000.00 y que la cotización es de 10.13% del salario, hasta un tope de 10 Salarios Mínimos Nacional, también lo es el recaudo y el consecuente per cápita que se distribuye a las ARS.

El per cápita o pago mensual por persona para el PDSS que reciben las ARS por cada afiliado del Régimen Contributivo es actualmente $1013.62 (US$20.34), lo que hace un total anual de $12,163.44 (US$244.10).

Con esos recursos se garantiza un conjunto de prestaciones importantes que deben ser definidas en función de prioridades sanitarias y costo efectividad, pero ese monto ha resultado insuficiente, ya que el PDSS no responde a todas las patologías presentadas ni a todas las prestaciones demandadas, agotándose ocasionalmente también las coberturas económicas establecidas, por lo que es necesario adicionar un esquema de protección complementario con garantías explícitas y reglas claras.

Ese esquema podría ser un programa de salud pública, que incorpore el de Medicamentos de Alto Costo del Ministerio, con un comprador único, que podría ser una nueva instancia o, mejor todavía, un área especializada del Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), aprovechando la experiencia acumulada, el talento humano desarrollado, los sistemas gerenciales y las economías de escala.

El programa garantizaría prestaciones no incluidas en el PBS/PDSS y cubriría también a quienes hayan agotado coberturas del PBS/PDSS y a quienes padezcan de enfermedades raras y huérfanas. De esa forma, la ciudadanía tendría una respuesta amplia, definida y garantizada a sus problemas de salud, reduciendo la incertidumbre sobre sus necesidades no cubiertas y el incurrir en gastos catastrófico que destrozan las economías y negocios familiares.

Se financiaría con incrementos del presupuesto público para salud y utilizaría preponderantemente la red pública de Prestadores de Servicios de Salud (PSS), así como una serie de establecimientos privados que se acojan a ciertas condiciones específicas de calidad, calidez y precios. Los PSS estarían habilitados para esos fines y operarían con protocolos específicos y tarifas acordadas.

El acceso a los beneficios del programa, luego de un diagnóstico autorizado, sería mediante evaluaciones socioeconómica que determinen la gratuidad o niveles de copagos en función del ingreso de los hogares de procedencia.

Dado que los recursos presupuestarios son limitados, tendría un inicio progresivo y no daría respuesta a todas las necesidades de forma inmediata, definiendo listas de espera en función de prioridades de salud y disponibilidad financiera, como sucede en gran parte de los sistemas de salud.

La meta de cobertura de afiliación para el 2020 es de 90%, pero el Programa desde su inicio estaría concebido para toda la población nacional. Quienes no estén afiliados podrían acudir a la red pública a buscar los servicios que necesiten y, cuando estos correspondan a los del programa, serían reconducido al mismo o podrían asistir directamente a partir de un diagnóstico. Los no afiliados con capacidad de pago suficiente podrían consultar el programa para saber si califican para un subsidio parcial.

2. Aumentar el gasto público en salud

Según cifras preliminares de Cuentas Nacionales de Salud del Ministerio de Salud Pública (MSP), el Gasto Privado significó el 50.5% del Gasto Total en Salud en el 2017. Conformaron el mismo, el gasto directo de los hogares o de bolsillo (42.5%) y el realizado por los seguros privados y voluntarios (8.0%).

El Gasto Público en Salud incluye el proveniente del Presupuesto Nacional y el correspondiente a los fondos de Seguridad Social. Durante 2017 el Gasto Público fue un 44.3% del Gasto Total, siendo el proveniente del presupuesto o del gobierno central 19.9% y el de la Seguridad Social 24.4%. El Gasto Público de Capital fue un 5.1%.

El Gasto Total en Salud fue un 6.5% del Producto Interno Bruto (PIB) del país. El Gasto Público fue 2.9%, el Privado 3.3% y el Público de Capital 0.3%. La OMS recomienda en la Estrategia Universal de Salud un gasto público de al menos un 6% del PIB, con la finalidad de reducir inequidades y aumentar la protección financiera de los hogares.

El porcentaje del Presupuesto Nacional que se destina a salud muestra el compromiso efectivo y la prioridad que se otorga a ese sector. En República Dominicana fue el 13% del gasto presupuestario del 2017.

Ese porcentaje ha sido tradicionalmente uno de los más bajo en América Latina, no alcanzando el 15% anual establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Declaración de Abuja del 2011.

Los países de mayor desarrollo tienen un alto componente de gasto público en salud como porcentaje del PIB y una alta proporción de financiamiento público dentro del total destinado a salud, lo que incide favorablemente en la reducción del gasto de bolsillo.

Asimismo, la evidencia internacional muestra mejores resultados de salud en países con alta proporción de financiamiento público, sin importar que respondan a un esquema de Sistema Nacional de Salud o de Seguridad Social, o si son financiados por impuestos, cotizaciones o combinaciones de ambos.

El gasto público tiene una función progresiva y redistributiva, ya que sus recursos provienen del Presupuesto Nacional y de la Seguridad Social, los cuales se alimentan con impuestos y cotizaciones obtenidos en función de niveles de ingresos, salarios y consumos.

La forma de medición mayormente utilizada para el gasto de bolsillo expresa la proporción del financiamiento total en salud que proviene directamente de los hogares, por lo que un gasto de bolsillo de 40%, significa que de cada $100 que se gastaron en salud, $40 provinieron de los hogares y se utilizaron directamente para compra de bienes y servicios de salud, así como para primas de seguros privados y voluntarios.

Ese modo de determinación del gasto de bolsillo es una medida significativa que muestra la importancia de los aportes económicos de los hogares al sistema, la manera más inequitativa de financiamiento, la cual refleja la existencia de situaciones de salud que tienen que enfrentarse de forma individual, con los recursos personales o familiares que se dispongan.

Sin embargo, el gasto de bolsillo no muestra claramente cuál es su peso en las finanzas de los hogares, lo que se expresa mejor a través del porcentaje del presupuesto familiar que se destina a salud, el cual raramente se tiene disponible, como señalamos en el primero de estos artículos.

En virtud de la fórmula de cálculo, el aumento del gasto público es la manera más directa e inmediata de reducir el gasto de bolsillo por el doble efecto que tiene en la misma.

Gasto de bolsillo (%) = (Gasto directo de los hogares en salud / Gasto total en salud) x 100

Cuando se aumenta el gasto total como denominador, producto del incremento del gasto público, se reduce el porcentaje del gasto de bolsillo en la fórmula anterior.

En un ejemplo hipotético, supongamos que el gasto total en salud es $100 millones, compuesto por $45 millones de gasto público, $40 millones de gasto directo de los hogares y $15 millones de otros gastos privados. Con esos montos, el gasto de bolsillo resultante, expresado porcentualmente, sería entonces 40%.

Gasto total en salud = $45 (Gasto público) + $40 (Gasto directo de los hogares) + $15 (Otros gastos privados) = $100 millones

Gasto de bolsillo = ($40 millones/ $100 millones) x 100 = 40.0%

Si se incrementara el gasto público en $10 millones, llevándolo a $55 millones ($45 millones + $10 millones), aumentaría el denominador, reduciendo el porcentaje del gasto de bolsillo, como vemos a continuación.

Gasto total en salud = $55 millones + $40 millones + $15 millones = $110 millones

Gasto de bolsillo = ($40 millones / $110 millones) x 100 = 36.4%

Pero si además, ese incremento de $10 millones del gasto público en salud incidiera en una reducción de $4 millones en el gasto de los hogares, llevándolo a $36 millones ($40 millones – $4 millones), el efecto sería todavía mayor.

Gasto total en salud = $55 millones + $36 millones + $15 millones = $106 millones

Gasto de bolsillo = ($36 millones/ $106 millones) x 100 = 34.0%

Como se muestra previamente, un aumento en el gasto público de $10 millones, un 22%, ocasionaría una reducción del gasto de bolsillo de 3.6 puntos porcentuales, un 9% del mismo. Pero si ese aumento produjera una disminución de un 10% en el gasto de los hogares, rebajando $4 millones, el gasto de bolsillo se reduciría en 6 puntos porcentuales, un 15%.

Está claro que cualquier aumento del gasto público produce de forma inmediata una reducción del porcentaje del gasto de bolsillo, pero lo verdaderamente importante no es la disminución nominal de esa cifra, sino la reducción real de la carga financiera directa de los hogares por causas de salud, la cual se potencializa, no sólo con un aumento del gasto público, sino cuando también se mejora la calidad del mismo, acrecentando su eficacia y eficiencia.

Esa eficacia mejora cuando los recursos se destinan hacia áreas y aspectos de mayor impacto en los resultados de salud, como sería el cambio de orientación desde una atención curativa hacia una más preventiva, a través, entre otras cosas, del desarrollo y fortalecimiento de la atención primaria. Y la eficiencia aumenta cuando se eleva la productividad de los recursos humanos, equipos e infraestructuras del Sistema, reduciendo al mismo tiempo el dispendio y la corrupción.

El gasto público en salud puede incrementarse en el país aumentando uno o ambos de sus dos grandes componentes, es decir, los fondos provenientes del Presupuesto Nacional y los de la Seguridad Social.

Sin embargo, como la afiliación al SFS es en la actualidad del 75%, con una meta gubernamental del 90% para el 2020, el incremento del gasto público por crecimiento de la cobertura de afiliación de la Seguridad Social, será fundamental, pero no suficiente para una reducción significativa del gasto de bolsillo, por lo que se requiere de un aumento importante de las erogaciones presupuestarias o gubernamentales para el sector.

Pero con una presión tributaria cercana al 14% y con una deuda pública que compromete aproximadamente el 37% del presupuesto del gobierno central, es prácticamente imposible que se pueda destinar una mayor proporción de recursos para salud si no se toman acciones adicionales, por lo que se requiere de un gran compromiso nacional, sea dentro del esperado Pacto Fiscal o fuera del mismo, para poder elevar las recaudaciones y de esta forma aumentar de forma significativa el gasto público en salud.

En la tercera y última parte de este artículo continuaremos presentando sugerencias para la reducción del gasto de bolsillo en la República Dominicana.