La economía del «rebote»

POR VICTOR GARRIDO PERALTA

En medicina, la metástasis no es la enfermedad inicial: es su expansión descontrolada, la evidencia de que el sistema ha fallado en contenerla.

En la República Dominicana, el llamado “rebote” de pacientes críticos ha dejado de ser un evento administrativo para convertirse en una metástasis institucional.

No se trata solo de traslados.

Se trata de decisiones.

Decisiones que determinan, en el punto más vulnerable de la existencia humana, quién continúa siendo tratado… y quién deja de serlo.

Cuando una póliza se agota, no se extingue únicamente una cobertura financiera.

Se interrumpe, en términos reales, la continuidad de la vida.

El instante en que la medicina se arrodilla

Hay un momento —clínicamente decisivo, pero estadísticamente invisible— en que ocurre la ruptura.

El paciente está intubado.

El monitor aún responde.

La ciencia tiene un protocolo claro.

Pero la póliza se ha agotado.

Y en ese instante, la medicina —como práctica ética— cede ante la contabilidad.

Lo que sigue es un traslado que no responde a criterios clínicos, sino financieros. Un movimiento que expone al paciente a descompensaciones, infecciones y a eventos adversos evitables.

Cada minuto en cuidados intensivos es determinante.

Cada traslado injustificado es un factor de riesgo añadido.

No es medicina basada en evidencia.

Es medicina condicionada por cobertura.

Arquitectura de una exclusión funcional

El sistema de salud dominicano no colapsa por accidente. Funciona conforme a un diseño fragmentado donde los incentivos económicos entran en conflicto directo con la continuidad asistencial.

Las leyes que consagran la universalidad —42-01 y 87-01— operan sobre una estructura que no logra garantizarla.

La evidencia es clara.

La República Dominicana invierte aproximadamente entre 4.5 % y 5 % de su producto interno bruto en salud. Pero esta cifra incluye todo: gasto público, privado y, de manera crítica, el gasto directo de los hogares.

El componente estatal, según la estructura presupuestaria vigente, ronda apenas el 2.6 % del PIB.

Esta diferencia no es técnica.

Es estructural.

Significa que una proporción sustancial del sistema descansa fuera del Estado.

Más aún, más del 40 % del gasto en salud proviene directamente del bolsillo de los ciudadanos.

En ese modelo, enfermarse no solo es un riesgo biológico.

Es un evento financieramente devastador.

Y es exactamente en ese punto —cuando se agota la capacidad de pago— donde emerge el “rebote”.

La infraestructura que decide el desenlace

La disponibilidad de cuidados intensivos es el verdadero marcador de la capacidad de respuesta de un sistema.

En países desarrollados, el promedio ronda 17 camas UCI por cada 100,000 habitantes, con redes integradas y protocolos estandarizados.

En la República Dominicana, la disponibilidad es significativamente menor, con una distribución territorial desigual y una presión constante sobre las unidades existentes.

Esto implica que el acceso a cuidados críticos no depende únicamente de la condición clínica.

Depende del lugar.

Depende del momento.

Y con frecuencia, depende del dinero.

Mortalidad evitable: el costo silencioso

El país registra decenas de miles de muertes anuales, con una carga predominante de enfermedades no transmisibles que, en gran proporción, son prevenibles o tratables con intervención oportuna.

La literatura internacional es consistente: los sistemas fragmentados, con acceso tardío y discontinuidad asistencial, elevan la mortalidad evitable y la discapacidad permanente.

El “rebote” no es neutro.

Es clínicamente peligroso.

Cada traslado innecesario aumenta la probabilidad de complicaciones.

Cada retraso reduce la posibilidad de recuperación.

El desenlace no siempre es inmediato.

Pero es predecible.

El peso de la ineficiencia

El costo de este modelo se manifiesta en dos dimensiones inseparables: material y humana.

Equipos fuera de servicio generan diagnósticos tardíos.

La escasez de insumos retrasa intervenciones críticas.

El personal, altamente capacitado, opera en condiciones de sobrecarga sostenida.

No es un problema de talento.

Es un problema de sistema.

A esto se suma una gestión de recursos que, en demasiados casos, carece de transparencia y eficiencia. Cada peso mal asignado es una capacidad instalada que no existe.

En salud, la corrupción no es abstracta.

Tiene consecuencias clínicas.

El vacío regulatorio

Uno de los elementos más preocupantes es la ausencia de un régimen efectivo de consecuencias.

En la práctica, los traslados de pacientes críticos por razones financieras ocurren sin sanciones proporcionales al riesgo que implican.

No se trata de criminalizar al sector privado.

Se trata de establecer corresponsabilidad.

La rentabilidad no puede ser incompatible con la ética médica.

Cuando el riesgo financiero se materializa, el riesgo clínico no puede ser transferido sin regulación.

La comparación que interpela

Sistemas como los de Costa Rica y Uruguay han logrado integrar la atención, reduciendo la presión sobre cuidados intensivos mediante una atención primaria robusta.

Chile ha establecido garantías explícitas que obligan a cubrir patologías críticas.

Canadá y España operan bajo continuidad asistencial: el paciente pertenece al sistema, no al pagador.

Ninguno es perfecto.

Pero todos comparten un principio fundamental:

la vida no se interrumpe por agotamiento de cobertura.

La intervención impostergable

La solución no es acrecentar. Es estructural.

Se requiere:

* Prohibición efectiva de traslados por razones económicas en pacientes críticos.

* Garantía de continuidad asistencial financiada por el Estado en alta complejidad.

* Incremento sostenido de la inversión pública en salud.

* Expansión y modernización de las unidades de cuidados intensivos.

* Formación y retención del talento humano especializado.

* Sistemas de monitoreo y sanción en tiempo real.

* Transparencia absoluta en la gestión de recursos.

* Integración funcional entre sector público y privado.

No son aspiraciones.

Son condiciones mínimas de un sistema viable.

Epílogo: el umbral moral

Toda sociedad revela su verdadera estructura ética en la forma en que trata a sus más vulnerables.

El “rebote” no es solo una práctica.

Es una declaración.

Establece que la vida tiene un límite financiero.

Que la cobertura define la continuidad.

Que algunos pacientes son transferibles.

Eso no es un sistema de salud.

Es una jerarquía de vidas.

Un Estado que permite esto no está fallando por omisión.

Está tomando una decisión.

Y esa decisión redefine el contrato social.

La pregunta ya no es técnica.

Es moral.

¿Es la vida un derecho… o una variable presupuestaria?

Responderla no puede seguir siendo postergado.

Porque cada traslado innecesario, cada cama inexistente, cada minuto perdido, no solo deteriora un paciente.

Deteriora la nación.

Y todo sistema que normaliza la interrupción de la vida por razones financieras no colapsa de forma súbita.

Colapsa lentamente.

Hasta que, un día, entra en muerte cerebral institucional.

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