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Reducir los conflictos entre ARS y PSS
ANDECLIP objeta el procedimiento de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) sobre las glosas de los reclamos (facturas) de las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) por los servicios prestados.
Señala que cuando las ARS tienen alguna diferencia retienen el expediente completo hasta resolver el problema, lo que puede llevarse varias semanas. En diversas ocasiones el Dr. Rafael Mena ha solicitado la intervención del CNSS a fin de buscar formas más ágiles y equilibradas para ambas partes, sin ningún resultado.
Glosar los reclamos de las PSS equivale a lo que hace un cliente cuando el restaurant le presenta la cuenta: comprueba que los cargos corresponden a los servicios consumidos, y si existen diferencias le reclamar al restaurant. Claro que en el campo de la salud esta revisión es más compleja ya que la PSS presta el servicio al afiliado y tiempo después le reclama el pago a la ARS.
Nadie puede negar la posibilidad y propensión a reportar más servicios de los que realmente necesita y recibe el paciente, dado que la gran mayoría carece de información y elementos de juicio suficientes. Y en ocasiones, él mismo los solicita. Conozco muchos casos de reclamos infundados, costosos y abusivos los cuales, a falta de adecuada supervisión, se tornan recurrentes. Es legítimo y necesario que las ARS tomen medidas para evitar fraudes y engaños de algunas PSS inescrupulosas.
Debemos recordar las frecuentes estafas millonarias contra el Medicaid y el Medicare en los Estados Unidos, en mucho de las cuales, lamentablemente, se han involucrado médicos dominicanos. Si esa fiscalización es necesaria en USA, con mucho más razón en una sociedad donde la corrupción ha permeado todos los estratos sociales, con notoria impunidad.
No obstante, ANDECLIP y sus miembros tienen todo el derecho a solicitar la intervención del Órgano Superior para regular esta labor. La falta de normas, procedimientos y plazos puede dar (y de hecho, ha dado) pie a abusos y excesos de algunas ARS. La discrecionalidad es una fuente innecesaria de conflictos que es preciso evitar, por el bien del Sistema y de los afiliados.
Sin pecar de superficial lo más sano para el Sistema, y para ambas partes, sería que cuando exista una observación sobre uno o varios servicios de un expediente, los mismos sean separados a fin de pagar a tiempo el resto de los reclamos sobre los cuales no existe ninguna objeción, que generalmente supera entre el 85% y el 95% del monto adeudado.
Paralelamente, la ARS comunicaría a la PSS sus objeciones a fin de que aporte las pruebas y su justificación, para fines de evaluación. Ambos procesos tendrían un plazo determinado, lo que evitaría mayores tensiones y beneficiaría a ambas partes: la PSS podría presentar mejor sus alegatos sin precipitación, y la ARS lo evaluarían con menos presión.
En adición, y en una segunda etapa, el CNSS y el MSP deberían ponerse de acuerdo en la aplicación gradual de los protocolos de atención. Los protocolos son las guías que definen las normas, procedimientos y recursos que deben emplear las PSS en el tratamiento de problemas específicos de salud.
Este recurso, de aplicación universal, permitiría a las ARS disponer de un marco de referencia objetivo para evaluar la cantidad, calidad y pertinencia de los servicios prestados a cada paciente.
Tanto el CNSS como el Ministerio de Salud Pública (MSP) tienen la oportunidad de contribuir a evitar tensiones innecesarias propiciando una solución ganador/ganador, basada en el mutuo respeto y reglas de juego bien definidas, en beneficio del SFS y de millones de afiliados.