La importancia del expediente médico

En días pasados se suscitó un escándalo por la demolición del Hospital Luis Eduardo Aybar porque los responsables de la misma no tomaron los cuidados de almacenar los expedientes médicos que reposaban en los archivos de ese hospital. Algo verdaderamente insólito, innecesario y contraproducente. Esto nos lleva a explicar la necesidad de preservar esos expedientes no sólo para darles seguimiento a los pacientes, sino también por el valor de la confidencialidad para la protección de los mismos.

El expediente médico, también llamado expediente clínico, es el documento que recoge el historial de salud de una persona. La recolección de las informaciones se inicia con la primera consulta al médico.

Todo expediente médico consta de las informaciones generales de identificación de la persona a fin de localizarla en caso de necesidad. Entre otros datos, se requieren: el nombre completo de la persona, sexo, fecha de nacimiento, edad, dirección física y electrónica, teléfonos, fecha y hora de recolección.

Se recogen los datos sobre las razones que la llevan a consultar al médico y acerca de sus dolencias si las hubiere. Una vez conocido esto último, se interroga al paciente, acerca de la evolución del padecimiento y medicinas tomadas durante el embarazo de su madre, parto, nacimiento y toda la evolución desde el momento de nacer. En caso de que se trate de un joven o una persona mayor que neurológicamente se encuentra aparentemente normal, habrá muchas preguntas sobre el embarazo, parto, crecimiento y desarrollo que se obviaran. En cambio, si la persona presenta malformaciones o deformaciones o retraso psicomotor, se hará hincapié en la evolución del embarazo y parto, entre otras preguntas.

Se acopian las informaciones acerca del desarrollo de su vida, las veces que ha estado enfermo y los diagnósticos establecidos. Igualmente, si ha sido intervenido quirúrgicamente, los medicamentos tomados y los que está tomando; las dosis, intervalos de dosis y otras informaciones relacionadas. También se deberá registrar los exámenes de laboratorio realizado, resultados, y otros exámenes para diagnóstico, tales como rayos x, sonografía, tomografía, entre otros.

Una vez completada la información, pasamos al examen físico. En esta etapa del proceso se pesa y mide al paciente; se observa y palpa su cuerpo para apreciar cualquier anormalidad que pueda presentar; se le toma la presión arterial, pulso y respiración, entre otras. Todo lo encontrado normal o anormal se describe en el expediente médico.

Una vez realizado el examen, se escribe la sospecha diagnóstica y las recomendaciones: exámenes complementarios y medicamentos si requiere administrarse.

Las informaciones recogidas en el expediente son estrictamente confidenciales y si el médico u otra persona, por cualquier razón, viola la confidencialidad del paciente, puede ser sometido a la justicia por la persona afectada o sus familiares.

En los estudios de investigación, los expedientes de los pacientes son guardados de por vida y cuando, por cualquier razón, hay que referirse a un paciente determinado, se hace por la numeración que se le había asignado. Ni siquiera se utiliza las iniciales del paciente para evitar transparentar su identidad.

Lo ocurrido en el Hospital Luis Eduardo Aybar reiteramos, ha sido un error grave y los responsables debieran ser sancionados. En el país existe la Ley General de Archivos de la República Dominicana No. 481-08 y su Reglamento de Aplicación: el No. 129-10. Agregamos que el Artículo 71 de la referida ley especifica: El autor de la sustracción, deterioro o destrucción de un documento perteneciente al SNA, es castigado con reclusión de dos (2) a cinco (5) años y multa de dos (2) a veinte (20) salarios mínimos. Asimismo, el Artículo 57 de dicha ley se refiere a numerosos aspectos sobre la privacidad.

Exhortamos a las autoridades del país a preservar la memoria histórica y promocionar su preservación, legado que debemos dejar a las nuevas generaciones.