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Creciente judicialización del acto médico en RD
En 1972, me gradué como médico cirujano en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, con Mención Honorifica, que es el más alto honor que concede dicha universidad a un estudiante y de manera muy excepcional se le otorga a un extranjero. Con ese aval, pude haber solicitado una beca como extranjero para cursar una especialidad en el IMSS o el ISSSTE (instituciones mexicanas de valía) pero preferí someterme al examen de admisión, como cualquier médico aspirante común y corriente.
En el ISSSTE obtuve la 6ta calificación más elevada y eso me daba el derecho a escoger el hospital de mi preferencia entre todos los de esa institución. En el IMSS, compitiendo con 3,500 aspirantes, obtuve la calificación número 120, lo que también me ubicaba en un lugar preferencial entre los aspirantes
. No obstante los privilegios que iba a disfrutar dentro del ISSSTE por haber quedado dentro de los 10 primeros lugares, preferí escoger el IMSS y de él, el Hospital de Gineco-Obstetricia Número 1, que era considerado el mejor hospital de gineco-obstetricia de toda América Latina, donde acudían a formarse en gineco-obstetricia médicos de todos los países de América. Se le calificaba como la Catedral de la gineco-obstetricia en América Latina.
El régimen hospitalario allí era muy rígido: un ciclo continuado de 32 horas de trabajo-estudio, seguidos de 16 horas de descanso, durante los 4 años de formación. Al concluir el entrenamiento se salía dominando perfectamente todos los aspectos clínicos y procedimientos quirúrgicos de la especialidad.
Un gineco-obstetra egresado del Hospital de Ginco-Obstetricia Núm. 1 del IMSS, no tenía nada que envidiarle a otro gineco-obstetra de ninguna parte del mundo. La consigna era que el más malo que lograra salir egresado del Hospital de gineco-obstetricia núm. 1, tenía que ser mejor que el mejor egresado de cualquier otro hospital especializado en México.
ANECDOTA
En mis años de formación tuve oportunidad de atender cientos de partos, aplicar cientos de fórceps, de realizar decenas de cesáreas, de histerectomías, dominar la laparoscopia, etc. En fin, salí dominando plenamente la especialidad. Para ponerles un ejemplo práctico, recuerdo que en mi cuarto año de especialidad, el maestro Dr. Luis Castelazo Ayala autorizó la atención, sin costo, del embarazo y parto de la esposa de un colega dominicano que cursaba la especialización en pediatría en el Hospital de Pediatría de México.
El día que él llegó al hospital con su esposa en trabajo de parto, como era dominicano, lo derivaron a la sala c, donde estaba yo a cargo de las pacientes en trabajo de parto. Llegado el momento, ya anestesiada, pasé la señora a la sala de partos y permití al colega y paisano estar presente durante el evento. Le dije que le iba a aplicar un forceps electivo a su esposa, para abreviar el trabajo de parto, ya que era primeriza, ante lo que él se alarmó.
Le dije: paisano tranquilo, que ud está en la Catedral de la Gineco-Obstetricia y su esposa está siendo atendida por un residente de 4to año de la Catedral. Apliqué el forceps, lo articulé y le dije que le iba a realizar una episiotomía media, ante lo cual, él de nuevo pegó un grito. ¡Una episiotomía media con un fórceps! .
Me contestó: ¿Ud está loco doctor? ¡Ese periné se va a desgarrar y se va a lesionar hasta el recto! .Volví a tranquilizarlo diciéndole: colega, en la Gineco 1 no se permite realizar episiotomías medio-laterales, que dejan cicatriz visible. Esas episiotomías se consideran aptas para gineco-obstetras inseguros. Tranquilo, que estamos preparados para todo conclusi, dejando un periné en perfecto estado y sin cicatriz visible.
Tras la extracción del producto, le pedí que revisara su niña a ver si le veía alguna huella del fórceps y admitió sin titubeos que la niña no presentaba ni la más mínima marca. Entonces, le mostré el periné de su esposa con el músculo elevador del ano indemne. Posteriormente, reparé la episiotomía con la técnica subfacial, para que tras la cicatrización no se viera ninguna cicatriz.
El paisano pediatra quedó plenamente complacido. ¡De verdad que esta es la Catedral!, me dijo. Me enteré de que, tras su regreso al país, era un reconocido pediatra en Barahona, pero no había vuelto a verlo. El año pasado me visitó en mi consultorio y estuvimos recordando el parto de su esposa en la Gineco 1. Hacía ya 40 años y todavía estaba complacido.
EL PRESENTE
A pesar de la experiencia, robustecida con la práctica de 40 años aquí y la formación académica continuada, ya nadie me hace atender un parto y mucho menos aplicar un fórceps. Y no es por falta de práctica, todavía me siento en capacidad de aplicar un fórceps con los ojos vendados.
Mi actitud la ha provocado la creciente judicialización del acto médico. Y lo peor del caso es que muchas demandas absurdas, sin ningún sustento científico, son favorecidas con ganancia de causa y altos montos indemnizatorios. A veces pienso que los jueces creen que los $40,000.00 que gana un médico dominicano se los pagan en dólares o en euros. He visto sentencias que equivalen al salario acumulado de un médico durante 10 o 15 años, mientras que en Estados Unidos las demandas tienen como tope los US$250,000.00, que son el salario de un año.
Y hay más. Imagínense uds., que hace 2 años se le ocurrió a los legisladores mexicanos inventarse el término “Violencia Obstétrica”, para ponerse a tono con los tiempos modernos. Ahora, a las mujeres hay que atenderles los partos estando en cuclillas o de pie, sea sobre una superficie dura o en unos estanques especiales, para que el niño nazca bajo el agua. Colocar a una mujer acostada en una camilla de parto en la posición de litotomía tradicional, es considerado “violencia obstétrica”.
Realizar una episiotomía se considera antinatural y por tanto, “violencia obstétrica”, y esta se castiga con privación de la libertad de 6 meses a 6 años. Supongo que la aplicación de un fórceps se considera un intento de homicidio.
Si estuviera allá, les diría: -Tengan su título. Que los partos los atiendan los legisladores, los fiscales y los jueces, a ver si es bueno. Sobre todo por lo que pagan mensualmente a un médico, que aquí en promedio son $40,000.00, que no dan ni para comer arroz y habichuelas.
EN EEUU
En Estados Unidos, parece que ya llegó la moda, pero la han adoptado con filosofía, y han recurrido al baile. Hace 2 semanas recibí un video de la técnica que utilizan. El médico residente que atiende a la mujer en trabajo de parto, se pone a bailar con ella música americana en una sala hasta el momento de la expulsión en que atiende el parto de pie. Me llamó la atención ver mujeres con sus barrigas de 9 meses bailando con agilidad hasta el “baile del perrito”, sin que en apariencia se acordaran del dolor de las contracciones del parto. Pero yo no nunca he bailado, de modo que tendría problemas con esa técnica.
Para no cansarlos con mis puntos de vista, quiero terminar dándoles a conocer la visión sobre la judicialización del acto médico, de un periodista consciente de Argentina, y el punto de vista de un médico nicaragüense, después de recibir una demanda. Inicio con la opinión del periodista:
“Los médicos son títeres del arte de curar, marionetas de obras sociales de los hospitales y sistemas prepagos de atención médica que trabajan donde y como pueden. Su responsabilidad social hace funcionar las instituciones y su irresponsabilidad personal los lleva a exponerse inútilmente.
“El día en que ellos, verdaderos médicos por vocación, dejen de pensar tanto en el paciente, en su capacitación profesional a cualquier costo, en las instituciones para las que trabajan, y tomen conciencia de lo mucho que arriesgan en cada acto médico, ese día la atención del país se paralizará. Porque solo un demente, alguien que ha perdido la facultad de discernir entre la bondad y la estupidez, puede aceptar la responsabilidad de barajar una vida humana cuando un sistema perverso y carente de todo sentido no le brinda la seguridad y tranquilidad necesarias para trabajar como corresponde.
“Porque el médico que asume la responsabilidad en un acto quirúrgico, que se somete al estrés de desplegar su arte sobre un paciente dormido, que asume la lucha contra la enfermedad ajena, que desafía a la muerte sabiendo que no siempre triunfará y que acepta hacerlo por la vergonzosa remuneración que el sistema le asigna, ese médico no es bueno, es estúpido, es alguien que consume toda su inteligencia en el cadalso de su ofrenda personal hacia un prójimo que no le reconoce el esfuerzo. Agotada su paciencia, ya no puede ver que un error, por simple que sea, aunque involuntario, le puede costar su patrimonio, su bienestar, su salud. Este suicida altruista figura en todas las cartillas de los sistemas prepagos de atención médica.
“Trabaja en los hospitales nacionales, provinciales o municipales, superado por un aluvión de pacientes que envejece haciendo colas y recibe una atención, francamente, deficitaria.
“Deambula por clínicas y hospitales juntando monedas para poder subsistir. Este médico, suicida por vocación, inteligente para el prójimo y descerebrado para sí mismo, bueno y estúpido a la vez, responsable ante la sociedad e irresponsable ante su familia, es la carne de cañón, el centro del blanco de la industria de la «mala praxis». Todo abogado sabe que en este sistema perverso, tan carente de recursos, tan manoseado por inescrupuloso, enriquecido a costa de la salud, el médico es el «hilo fino» más fácil de cortar, el candidato ideal para ser exprimido, el ingenuo más liviano de sacudir para rescatar las monedas que lleva en los bolsillos.
“Lo que pocos se han puesto a pensar, es que, en definitiva este ensañamiento médico, que no discrimina entre idóneos e incapaces, entre buenos y malos, decentes y envilecidos comerciantes, es fundamentalmente perjudicial para el paciente. La comunidad toda empieza a sufrir las consecuencias cuando el médico capacitado, con experiencia, con reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a «esquivar» la patología difícil, esa donde arriesga mucho y gana poco. El médico que cuida sus espaldas, discrimina por necesidad. La comunidad toda sufre esta realidad, al verse privada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores médicos. Porque los mejores, también los más inteligentes, ante los casos difíciles, rápidamente ven la necesidad de dar un paso de costado para no exponerse. Si bien es cierto que algunos médicos no están acostumbrados a responsabilizarse por sus acciones, también es cierto que la inmensa mayoría no debería trabajar en las actuales circunstancias. Arriesgan mucho ganando muy poco o nada. Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por mala praxis, la demanda supera millones de veces la remuneración de su trabajo. Una intervención por la que cobrará $12,000.00 puede convertirse en un juicio por una demanda de $12,000,000.00 o más.
“Así las cosas, los sistemas prepagos de atención médica, mediante circular, solicitan a sus médicos fotocopia de una póliza de seguro suscrita. Ellos, al mejor estilo de Poncio Pilatos, pretenden que el médico, con los centavos que le asignan por su trabajo, contrate un seguro de «mala praxis». De esta manera, los líderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que dicen brindar. Logran su cometido sin sacrificar un solo centavo de sus arcas. Con los aranceles vigentes de los seguros privados, ningún médico puede asegurarse contra «mala praxis» y con temor a la «mala praxis», ninguno puede trabajar como debería.
“El auge de las demandas contra los médicos no es culpa de los abogados. Ellos, que son muchos y deben subsistir, han visto las falencias del sistema que colocan al médico en la primera línea de fuego. Como frágil fusible de una maquina sanitaria en constante corto circuito, el médico salta y se quema. Gane o pierda, con o sin justicia, con razón o sin ella, el médico debe pagar con su patrimonio, daños morales, sociales, familiares, profesionales y con su propia salud. La sociedad actual parece ensañada con los encargados de velar por la salud.
“Se precisa en los médicos tener vocación de SUICIDAS para seguir con esta profesión que tiene el índice más alto de divorcios, alcoholismo, muertes prematuras y la menor en remuneraciones, comparada con otras clásicas.
“¡Suicida altruista! El profesional médico que trabaja en esta sociedad perversa, desmantelada y desgastada, ¡se crucifica!”.
RESPUESTA RAZONADA DE UN MÉDICO DE UN HOSPITAL DE NICARAGUA A UNA DEMANDA MÉDICA.
Estamos en una época especialmente difícil para la medicina, llena de demandas, algunas justificadas y otras realmente tontas y es cuando pienso… Me gustaría poder demandar:
1. Al paciente diabético e hipertenso que no se apega al tratamiento, que no sigue su dieta, que cree que las pastillas son mágicas sin poner de su parte, que cree que me engaña dándome información falsa, cuando realmente se miente a sí mismo. Demandarlo, porque causa una gran fuga de dinero al presupuesto de este país, cuando de esos impuestos de los que dicen que me pagan, yo también soy contributario.
2. A los padres, que nunca cuidaron debidamente de los suyos, pero en momento de gravedad me exigen resultados rápidos por enfermedades que tienen años empeorando, pues como no brindaron la atención debida a sus familiares, ahora quieren tranquilizar a su propia conciencia exigiéndole al personal de salud, a gritos y maltratos, resultados inmediatos.
3. A las adolescentes que se embarazan y ponen en peligro su vida, y es que no les basta un embarazo en la adolescencia, porque ahora es común ver que tienen 18 años y 3 hijos.
4. Aquellas señoras con antecedentes de riesgo obstétrico (preclampsia, eclampsia, hipertensión arterial crónica, múltiples cesáreas, etc.), que aunque le digas que deben esperar un periodo adecuado o hasta hacerse una esterilización, no les importa y no se cuidan con nada, aun cuando les ofreces distintas alternativas, pero cada vez que llegan complicadas nos culpan a nosotros.
5. A aquellas irresponsables que no llevan control prenatal. El gobierno les da todo, ya no hay justificación.
6. Al esposo que sigue esperando al varoncito aun cuando ya tiene 5 niñas y su esposa con 4 cesáreas. Cuando la esposa fallece no lo culpan a él, nos culpan de nuevo a nosotros.
7. A aquella madre que no le da el pecho a su bebé porque le da flojera, o porque se le van a caer las “chichis” y siendo ama de casa, cuyo principal trabajo es educar y cuidar a su familia.
8. A la madre inconsciente que le da chocolate, huevo, frijol, coca cola a su bebé, cuando aun no está en edad adecuada para esos alimentos, pero me exige que atienda rápido el llanto de su bebé porque no la deja dormir.
9. A la prensa que, sin saber lo mínimo de medicina y, peor aún, sin siquiera tomarse la molestia de investigar, crea sensacionalismo amarillista para desprestigiar mi profesión… Y es que deberíamos empezar a contra demandar por difamación.
10. A ese paciente que se auto medica o que toma lo que le receta la vecina y que cuando se pone más grave llega exigiéndome que resuelva su problema inmediatamente. Al que me trata como si yo fuera dependiente de una pulpería, exigiéndome medicamentos que no necesita para problemas que no tiene.
11. Al que tiene tiempo de sobra para acudir a una consulta en horarios de atención regular, pero llega a urgencias a las 2 am por un dolor de garganta o de espalda de hace 2 semanas o más, y cuando le explicas que eso no es urgencia se indigna y se molesta. No es que yo no lo quiera atender, pero cuando llega una urgencia real, ya me ha quitado tiempo valioso que podría ser crucial para la vida de otra persona.
12. A la industria farmacéutica y compañeros médicos, porque ustedes han contribuido a la prostitución de mi vocación dando consultas de 270 pesos a las ARS para justificar su propia falta de conocimientos, dando diagnósticos a la ligera y medicamentos que el paciente no necesita, originando la creencia que entre más medicamentos es mejor y prescribiendo antibióticos a lo tonto. Déjenme decirles: ¡Ustedes son una mafia!
13. Y por último… Al gobierno, que ha contribuido a crear un pueblo que siempre exige derechos sin saber que tiene obligaciones; al sistema que promete salud a costa del maltrato de sus trabajadores; que construye hospitales, pero no contrata al personal suficiente para atenderlo; al que arma espectáculos para desprestigiar mi profesión culpando al personal de salud por cada error cometido, cuando les exige turnos de hasta 40 horas en condiciones precarias. Pero no puedo demandar a nadie, porque entonces sería un flojo que no tiene que hacer, porque supuestamente gano “miles” de pesos. Porque escogí esta profesión para servir me tengo que aguantar y callar. Elegí servir, pero no elijo callar, ya no más… Mi vocación como médico no justifica su mala educación como paciente…”
Leídas estas reflexiones del periodista argentino y el médico nicaragüense, de seguir las cosas como van creo que, a fin de cuentas, todos nos lamentaremos.
Al médico se le exige la perfección en el ejercicio de su profesión. Y resulta que, en la medida en que uno envejece, las canas cubren su cabeza y se acerca cada vez más a la tumba, adquiere cada vez más conciencia de que la perfección le está vedada al ser humano, al menos aquí en la tierra.
Así las cosas, ya no puede ejercerse la obstetricia en el país. De modo que solo me resta pedirles perdón, y cual boxeador que se siente derrotado, al sonido de la campana llamando a la continuación del combate, bajar la cabeza y con humildad tirar la toalla. Muchas gracias a todos, de corazón.
(Palabras del doctor Domingo Peña Nina en la puesta en circulación de su libro Aspectos médico-legales y éticos de la gineco-obstetricia)
JPM